新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2抑制和GLP-1抗原-HT外属手术2M-乳癌的针灸方法论概要》点出［J］. 里面国大学本属医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学宝兴医院

通信写作者：李舍予，研究员，研究生大学本属讲师

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近年来，磷-协同船运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）抗原-HT作为两种新M-降糖抗生素，被多项大样本高准确性随机对照试验证实其独立于降糖作用的全身性及肿瘤保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际上概要制定独立机构MAGIC确凿证据生态该基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学宝兴医院先是筹组针对全球2M-乳癌症状的《SGLT2抑制和GLP-1抗原-HT外属手术2M-乳癌的针灸方法论概要》（问注意前身慢速引荐）制定。该概要依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）约束和约束化流程，以症状价值为概要简而言之，召集来自全球十余个国家政府甲状腺、膀胱内、大学本属医学、老年医学等针灸医学技术人员和方法学家编制针灸原因研拟内科疗方针，并与国际上顶级确凿证据合成团队整理最佳循证医学确凿证据。该概要的高度三维的确凿证据和引荐呈现机器为针灸方法论里面的医患协同执行者备有了似乎，而这些机器和贴近针灸的执行者方式在恰似乎对今后大学本属牙医的2M-乳癌内科疗备有积极主动的设法。

1、慢速引荐对SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT用到的建议

本慢速引荐适用于针灸牙医接内科2M-乳癌症状时，顾虑前提开幕SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT的针灸一幕。在慢速引荐里面，这两种抗生素的必无需不必依赖于摄入量或酸化三价水平，而在于两条线全身性及肿瘤疟疾似乎性，根据症状5年左右愈演愈烈全身性、肿瘤疟疾及死亡似乎性展开预测，促使正确用药。慢速引荐积极主动，应以优先选用经本地数据资料验证的实现针灸能够的2M-乳癌似乎性预测模M-展开两条线似乎性评估（例如今后可概述China-PAR模M-）。而当未适合的似乎性预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-量度较为精细，如无机器设法能够在重症一幕采用）时，慢速引荐根据针灸牙医习惯，制定了简化版似乎性顶层。

无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病，且心膀胱可怕诱因较少（不最少3个）

无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病，且心膀胱可怕诱因较大（3个以上）

已确内科框架全身性疟疾（以外哮喘或亡里面），且无慢性肿瘤病〔以外估算膀胱小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠肾脏小肠赴援≥30 mg/24 h或大肠肾脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确内科慢性肿瘤病，且无全身性疟疾

同时确内科全身性疟疾和慢性肿瘤病

心膀胱可怕诱因以外老年人（年龄>60岁）、成年、高危族英裔（亚英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、全身性或肿瘤疟疾家族史、正在吸烟、高血压异常、摄入量压制不单纯及心血管压制不单纯。其里面高血压、摄入量和心血管压制不单纯可概述如下约束：总样≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为摄入量压制不单纯，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管压制不单纯。

慢速引荐对于无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病的2M-乳癌症状根据前提最少3个心膀胱疟疾可怕诱因展开区分：≤3个心膀胱可怕诱因的分组激进于那些具有最低心膀胱似乎性的2M-乳癌症状，而>3个可怕诱因的分组非常激进于那些心膀胱似乎性高于最低似乎性，却低于心膀胱疟疾二级预防的症状。

在断定人群后，慢速引荐分别计算出来5条引荐发表意见：

在无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病且心膀胱可怕诱因较少的2M-乳癌症状里面，在顾虑前提加用SGLT-2抑制或GLP-1抗原-HT时，应以与症状合理探讨其似乎性和得益，但不正因如此引荐SGLT-2抑制或GLP-1抗原-HT（要极强引荐）。

在无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病且心膀胱可怕诱因较大的2M-乳癌症状里面，应以与症状合理探讨似乎性和得益，引荐顾虑用到SGLT-2抑制（要极强引荐），而不正因如此引荐GLP-1抗原-HT（要极强引荐）。

在患上全身性或肿瘤框架疟疾之一（而非同时患全身性疟疾或慢性肿瘤病）的症状里面，应以与症状合理探讨似乎性和得益，引荐顾虑用到SGLT-2抑制或GLP-1抗原-HT之一（要极强引荐）。

在同时患上全身性及肿瘤框架疟疾的症状里面，正因如此引荐SGLT-2抑制（极强引荐），在与症状合理探讨似乎性和得益后，也可引荐顾虑用到GLP-1抗原-HT（要极强引荐）。

当症状无需在SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT之间毫无疑问必无需时，受限于GLP-1抗原-HT的似乎性及得益，特别是其给症状所产生的用到承担（迄今为止今后主要医保报销范围内的GLP-1抗原-HT多为每日1~2次皮射），非常激进于用到SGLT-2抑制，但该要求同样能够在与症状合理探讨似乎性和得益后毫无疑问（要极强引荐）。

“极强引荐”仅指干预（这里仅指两种新M-降糖抗生素）所促使的似乎性和得益的差异性较为明确，微小支持用药（或不用药），在大多数状况下大多数症状均时会必无需用到（或不用到）该干预。这时，针灸牙医仅无需简单简介用药的目的、似乎性和得益以及除此以外即可。仅当针灸牙医断定一些比如说状况，或症状特别驳斥一些合理的顾虑时，似乎不采纳该引荐发表意见。

“要极强引荐”则仅指干预所促使的似乎性和得益并非十分明确，其举例来说因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性透析的生活状态特别不能接受，而对死亡的观感反而非常高。同时另一些症状则相反。这种差异性被称为症状的价值观或偏好。这时，能够针灸牙医将抗生素的似乎性和得益信息客观地告知症状，使其在牙医的仅教导下思维地毫无疑问符合自己要求。这一反复被称为医患协同执行者——牙医在这一反复里面除了注目症状的执行者本身，一一要坦诚询问症状毫无疑问这一执行者的顾虑，确保症状毫无疑问的执行者合理思维，而非基于不合理信息或比如说情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 抗原-HT针灸应以用方向上

2、针灸牙医如何展开针灸执行者 当针灸牙医顾虑前提在2M-乳癌症状里面加用SGLT-2抑制或GLP-1抗原-HT里面的一种时——特别是当摄入量压制不佳，或患病出现叠加时（如新确内科了哮喘或断定大肠肾脏小肠赴援增加或eGFR下降）——针灸牙医应以合理顾虑开幕这两种抗生素的似乎性和得益。得益方面： （1）SGLT-2抑制对症状所促使的得益以外死亡、非致死性心肌梗死、膀胱衰竭（能够透析）、因心力衰竭住院和情况严重高摄入量的似乎性降低，同时似乎促使近2 kg的体准确性下降。 （2）GLP-1抗原-HT的得益与SGLT-2抑制雷同，但对心力衰竭住院的保护较要极强，而非常似乎减低非致死性亡里面的似乎性，体准确性平均减低约1.5 kg，生活准确性也有一定提高。 安全性方面： （1）SGLT-2抑制也似乎加剧生殖道感染似乎性成倍增加，成年生殖道感染通常为炎，而在女性为炎。 针灸牙医应以合理评估用到该抗生素后愈演愈烈生殖道感染的似乎性，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的时会清扫。 如果愈演愈烈疑似生殖道感染的表现，举足轻重，应以即时到医院就内科。 （2）用到SGLT-2抑制的症状也有很小的几赴援愈演愈烈乳癌酮症酸里面毒。 应以注意SGLT-2抑制关的的酮症或酮症酸里面毒，症状摄入量通常无微小上升（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不时会产生情况严重危及。 但应以注意提醒症状因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据状况顾虑前提无需暂停SGLT-2抑制的用到，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因摄入量不高而排除酮症的似乎性。 一旦愈演愈烈血酮或大肠酮上升，则根据状况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合器物营养。 但在受限于SGLT-2抑制关的酮症或酮症酸里面毒愈演愈烈似乎性很低，且很少产生情况严重后果，因此对于大多数低似乎性症状无无需减低SGLT-2抑制的用到。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2抑制似乎产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的似乎性，但在本慢速引荐关的的系统评价里面并未得到证实，迄今为止尚不足以影响针灸执行者。 （4）2M-乳癌症状用到GLP-1抗原-HT的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原-HT关的胃肠道不良反应以似乎通过减低进食，进而改善症状减重和降糖的，但针灸牙医在消除症状对用药后引起进食减低而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响症状生活准确性的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分症状似乎产生比乳癌本身非常大的痛苦。 （5）慢速引荐里面GLP-1抗原-HT的引荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个关键原因是由于皮射所致的用到承担。 本慢速引荐在平衡似乎性和得益时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原-HT展开的。 每周1次皮射时会可总体减低2M-乳癌症状对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在症状里面假定高度异质性，确切执行者时应以在合理了解症状的想法后先是毫无疑问执行者。 （6）以往学术研究曾驳斥GLP-1抗原-HT似乎与胰腺炎、胰腺癌、样道疟疾和肿瘤滤泡细胞癌的似乎性增加有关，但这些不良事件愈演愈烈赴援很低，且未被高准确性系统评价证实。 3、如何用到慢速引荐

慢速引荐的首页版针对针灸牙医不仅备有了三维揭示机器（visual summary），还备有了用于医患协同执行者的MATCH-IT交互机器（）。针灸牙医在打算向症状引荐SGLT-2抑制或GLP-1抗原-HT时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速查看概要引荐发表意见及其依据。这些机器精确易懂，针灸牙医用到时不必像书本传统概要一样，能够把确切的引荐内容及症状潜在的似乎性和得益烂熟于心，而后再继续展开针灸方法论。这些机器特别适合从事非乳癌专属的大学本属牙医和普通内属牙医。

当针灸牙医在重症或该医院接内科某一症状时，首先确定目标人群分类，随后定位到对应以的引荐条目。针灸牙医可以慢速书本针对该症状的引荐发表意见，如能够展开医患协同执行者可以点击下面的确凿证据数据资料（evidence profiles），检视用到或用到这两种抗生素之一所对应以量化的似乎性和得益。随后的空无顾虑（individual consideration）里面以外了关键方法论其所（practice issue），仅指出针灸牙医在用到里面的确切除此以外和用到小技巧。如希望通过该慢速引荐展开医患协同执行者，还可以促使点击首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp的平台展开概要查看。该的平台可以查看概要全文，其里面的学术研究确凿证据（research evidence）机器可以备有原始的确凿证据数据资料。而执行者辅助（decision aids）机器可以设法症状非常快非常易的忽略其前提开幕抗生素所促使的似乎性和得益，增加医患沟通效赴援，使在重症内科间或该医院床旁意味着乳癌用药的医患协同执行者成为似乎。

4、如何看待酸化三价和摄入量压制 该慢速引荐和近年来多项针灸方法论概要里面所采用的“基于两条线似乎性的执行者方式在”里面，酸化三价和摄入量监测促使的设法比较极小。在该慢速引荐里面，摄入量压制不恼火仅作为心膀胱疟疾的可怕诱因之一，用于区分无框架全身性疟疾及慢性肿瘤病症状的两条线似乎性分类。那么，酸化三价和摄入量压制前提就不关键了呢？这个原因要从两方面却说。 一方面，酸化三价“符合规定”（或称达到空无压制目标）作为乳癌外属手术提议必无需依据的地位确实被要极强化了。酸化三价近年来已成为乳癌管理里面最稳定反应以摄入量长期压制的关键替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是症状关键的终点站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO亦同时会利用替代终点站展开针灸执行者。随着大量乳癌全身性拮据学术研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT仅有大量PIO的确凿证据，且并未断定酸化三价或其他压制仅高效率对其假定总体影响。因此，迄今为止所采用的“基于两条线似乎性”的外属手术方针在循证医学上相比基于酸化三价的执行者非常为准确。如果从历史的眼光看待乳癌的监测仅高效率，从过去的大肠糖、空腹摄入量到如今的酸化三价，其针灸意义均具有阶段性。这些替代终点站的价值本身是医学学术研究根据其与PIO的关的性象征性的，而随着本能对医学和生器物学引介的不断加深，这些替代仅高效率将不断迭代，直到PIO可以单独仅教导针灸执行者。针灸牙医和症状应以随时意识到2M-乳癌的外属手术目的是通过预防膀胱衰竭改善症状的生活准确性，延至症状寿命，摄入量压制本身仅是一种手段，而并非2M-乳癌的外属手术目的。 另一方面，PIO为导向的针灸执行者现阶段可以让酸化三价退出历史舞台吗？答案显然是解释的。本慢速引荐里面，仅受限于全身性、脑血管、心力衰竭和肿瘤等替代终点站，而并未受限于乳癌的神经危及、借助于危及、乳癌关的感染和乳癌的急性膀胱衰竭。这些乳癌膀胱衰竭的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的确凿证据，而在该慢速引荐里面无法体现。受限于全身性疟疾及慢性肿瘤病为乳癌最关键的疟疾承担来源，在根据该慢速引荐开幕或不开幕SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT后，仍无需检查和酸化三价和摄入量压制状况，并概述其他针灸方法论概要前提开幕其他降糖抗生素或胰岛素。 5、其他用药除此以外 慢速引荐还简介了其他方法论其所（practice issue）。例如，用到SGLT-2抑制时可顾虑多饮水，以避免嗜睡和预防脱水。根据美国乳制品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状仅有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不应以继续用到SGLT-2抑制。GLP-1抗原-HT应以注意在30 ℃问注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃问注意保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT单独用到均不引起低摄入量，但如与其他假定低摄入量似乎性的抗生素（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎时会有低摄入量似乎性。因此，在摄入量符合规定或接近符合规定的2M-乳癌症状里面开幕两种抗生素之一，则应以注意将有潜在低摄入量似乎性抗生素的剂量减低20%~50%，或转化为相对低极强度的外属手术。 6、揭示 SGLT-2抑制和GLP-1抗原-HT可以有效降低2M-乳癌症状的全身性疟疾及慢性肿瘤病似乎性，但也假定潜在的似乎性和用药承担。针灸牙医应以合理顾虑症状的实际状况及合理偏好，协同制定符合症状的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1抗原-HT外属手术2M-乳癌的针灸方法论概要》BMJ慢速引荐为今后大学本属牙医在针灸方法论里面选用这两种抗生素备有概述，并可作为医患协同执行者的辅助机器。

技术人员除此以外

李舍予，医学博士，武汉大学宝兴医院甲状腺人体内属研究员，研究生大学本属讲师。贵州省学术和技术杰出代表后备人选（第十三批），武汉大学宝兴医院里面国循证医学里面心循证评价与慢速概要学术研究室副主任/里面国MAGIC里面心分派负责人，里面华乳癌学时会老年人与乳癌学组理事，贵州省预防医学时会甲状腺人体内性疟疾防控分时会副主任理事，贵州省医学时会心身医学专委时会理事，贵州省外科医生协时会甲状腺人体内属外科医生分时会秘书，贵州省医促时会肿瘤及甲状旁腺疟疾专委时会常务理事，贵州省医促时会乳癌及人体内性疟疾专委时会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文编委，《里面国大学本属医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术论文审稿人。主持国家政府自然属学基金、贵州省属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头制定国际上乳癌针灸方法论概要。

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编辑 | 张小龙